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麻醉与手术

麻醉与手术

    有效且成功的手术,无论术前、术中或术后,都需要专业的麻醉人员协力合作来完成。麻醉能提供一段完善、舒适的止痛过程,在安眠及肌肉放松中,使手术顺利、安全,达到治疗之目的。作为麻醉医生,我们的主要目的是给病人提供最好的麻醉治疗,安全、舒适、没有痛苦。

    希望病人阅读有关章节,以便和你的麻醉医生合作,作出关于你的麻醉的最合理的选择。当你和你的麻醉医生进行交谈,请向他提出任何你所关心的问题,如麻醉的选择、术后如何解除疼痛。

    人体内有一整套传递信息的系统——神经系统,它是由成千上万个神经细胞组成,使大脑、脊髓相互连接成网络系统。它传播着包括内脏、皮肤、骨胳、肌肉等的信息。通过这个系统交换电化学信号,不停地把来自外部环境的信息传递给大脑,包括伤害性信息如痛觉传达到大脑。这些信号首先由神经末梢传递给脊髓,再上传到大脑的不同区域,经大脑加工形成情绪、感觉、思维、行动。

    麻醉主要分为局麻、区域阻滞、全麻,它们在不同部位阻断痛觉的传导。想象神经系统是一个电话系统,大脑是总机、神经是电话线、身体的疼痛部位是电话机,全麻主要作用于大脑,区域阻滞作用于电话线,局麻作用于电话机。

    例如,你的脚需要做一个范围很小的手术,医生决定做局部麻醉、只是使手术部位的神经阻断,不能传达到神经系统,通常适用于很小的手术。

    如果病人需要进行大的手术如大腿骨折,就需要区域神经阻滞,常用的有硬膜外麻醉,它是通过临时性阻断大量的神经丛使痛觉信号不能上传到脊髓、大脑以达到大范围的消除疼痛的目的。好比电话线被暂时阻断,这一区域的电话都不能到达总机一样。

    如果病人需要特殊的手术如心脏手术,麻醉医生会认为全麻是最好的。全麻会暂时使你的意识丧失,察觉不到由神经系统传递来的疼痛信号,不能形成意识、痛觉、情绪,好比总机接线员暂时休息,所有的电话暂不能接通。

    复杂手术进行全麻时,麻醉医生将选择多种药物以便达到不同的目的。他们使用吸入性麻醉药、静脉麻醉药使丧失意识;肌松药使肌肉松弛;镇痛药消除疼痛;其他药物(非麻醉性药物)维持基础生命功能,麻醉医生应多种药物协调应用,按个体差异合理用药。

 

什么时候需要进行麻醉?

任何可能引起疼痛的手术和检查均有必要进行麻醉。如外科(包括普通外利、腹部、神经、矫形、胸心、血管、泌尿、小儿等外科)、妇产科、耳鼻喉科、眼科、口腔科等各种大、中、小手术及胃肠镜检查治疗、支纤镜检、人流、分娩和介入治疗等。

 

麻醉药物

    麻醉药分全身麻醉药和局部麻醉药两种。全身麻醉药由浅入深抑制大脑皮层,使人神志消失。局部麻醉药对神经的膜电位起稳定作用或降低膜对钠离子的通透性,阻断神经冲动的传导,起局部麻醉作用。

     全身麻醉药用于大型手术或不能用局部麻醉药的患者。最早使用的全身麻醉药是笑气,它性能稳定,适合任何方式麻醉,但有易缺氧、麻醉者不够稳定等缺点。后来改用乙醚作全身麻醉药,它有麻醉状况稳定、肌肉松弛良好,便于手术等优点。但它易燃、置放过久会产生过氧化物。使用乙醚时应绝对避火和经检查无过氧化物。

    局部麻醉药适用于小型手术或局部手术的麻醉药。使用局部麻醉药时,需加一点血管收缩剂,如肾上腺素。最常用的局部麻醉剂是普鲁卡因盐酸盐,用于局麻是0.5~1%的溶液,每次用量不能超过1g,静脉注射常用0.1%的溶液。其他如丁卡因盐酸盐、利多卡因盐酸盐还有布比卡因、罗哌卡因都能用作局部麻醉剂。它们的功能跟普鲁卡因大同小异,价格都比普鲁卡因盐酸盐高,常给普鲁卡因过敏者使用。

 

麻醉药究竟如何阻断疼痛

 

    美国波士顿公园是该国最古老的国家植物园,漫步其中,你会看到很多纪念碑,它们大都为纪念历史上的著名人物而建造。在美国总统乔治·华盛顿的纪念碑不远处,耸立着一座很高的纪念碑,但它纪念的不是某个人物,而是一种叫乙醚的化学药品,碑上的铭文写道:“疼痛不会再有”。

    为一种药物建造一座纪念碑,在历史上恐怕绝无仅有。1846年,美国马萨诸塞州综合医院的医生们,第一次使用乙醚对一位需要手术的病人进行全身麻醉,从此病人可以在毫无知觉的情况下接受手术。现在很难想象,在此之前,人们是如何进行手术的。为了纪念此事,人们在1868年建立了这座纪念碑。

    近160年过去了,今天麻醉已在治疗活动中变得必不可少,据统计,仅在美国,每年就有几百万人被施行全身麻醉。为了追求更好的麻醉效果减少副作用,今天的麻醉师已不仅仅使用乙醚,他们也使用乙醚的衍生物,如氟烷、安氟醚以及与乙醚无关的药物,如一氧化二氮、环丙烷及氙等。

    然而不可思议的是,直到现在,科学家们依然不能确定这些麻醉药物如何工作。美国加利福尼亚大学的麻醉学专家詹姆斯·桑尼尔说:“这仍然是神经科学中的一个谜,我们可以使生物体失去知觉,在昏睡中接受手术,然后恢复生物体的意识,但我们却缺乏充足的证据说明那些药物是如何工作的。”

    1900年前后,科学家基于观察认为,麻醉药是通过抑制大脑功能使生物体失去知觉,他们猜测麻醉药可以溶解神经细胞膜中的脂质,并改变膜的结构,从而影响离子通道发挥作用。离子通道是一些小孔,它们的作用是控制细胞中的电活动。

    然而,到了20世纪70年代,这个被称为“脂质理论”的学说遭遇了挑战。一些科学家认为,麻醉药的工作原理和一般药物并无两样,它们作用于神经细胞上某些特殊的蛋白质,或激活某些分子,或阻断它们的活动。科学家最先注意到的是一种存在于神经细胞表面的蛋白质,它们的作用是对神经细胞发出的化学信号作出反应,这些蛋白质被认为是神经传递素的受体。在这些蛋白质中,有一些负责接受大脑信号的化学物质,包括谷氨酸盐、氨基乙酸和伽马氨基丁酸,它们控制离子流进入神经细胞,所以尤其引人关注。

    研究表明,谷氨酸盐是一种有激活作用的化学信号,而氨基乙酸和伽马氨基丁酸则相反,它们的作用是关闭神经细胞的活动。因此科学家认为麻醉药物也许是通过关闭谷氨酸盐的受体,或激活氨基乙酸和伽马氨基丁酸的受体产生作用。

    20世纪80年代,越来越多的证据表明,各种麻醉药物,特别是注射性麻醉药物都可以作用于这些神经传递素受体,在实验室里,科学家甚至在培养出的细胞上,确定了这些神经传递素受体所在的特定地区,那似乎就是麻醉药物发挥作用的地方。

    但在实验室里观察一种药物的作用和确定它在人体中如何发挥功效还有一定距离,所以直到目前为止,人们也没有得出肯定的结论。而且,许多科学家认为,现在的麻醉药物种类繁多,且麻醉机理并不一致,尤其是注射式麻醉和吸入式麻醉之间更是存在很大区别。英国皇家学院的科学家尼古拉斯·P·弗兰克斯认为,吸入式麻醉药对神经细胞分子的作用没有注射式麻醉药物强,因为它们似乎只是“轻描淡写”地和神经细胞分子发生关系,这样就很难证明麻醉药物中的那些化学物质,是通过作用于神经细胞分子而发挥作用的。但另外一些科学家并不同意这种看法,美国宾夕法尼亚大学的罗迪莱克·伊肯哈夫强调说,在过去的好多年里,他和他的同事们对吸入式麻醉进行了大量研究,他们的研究表明,吸入式麻醉药可以对几十甚至几百种蛋白质产生作用。

    2004年5月,伊肯哈夫和同事们在美国的《生物化学杂志》上发表了他们对一种吸入式麻醉药氟烷的研究结果。他们说,氟烷可以对90种蛋白质产生作用,在对实验鼠进行的实验中,实验鼠大约每4种神经细胞中就有一种受到氟烷的作用。伊肯哈夫说,这一发现表明,那种认为吸入式麻醉药只能对很少的分子产生作用的观点并不正确。

    这些相互对立的观点孰是孰非,现在还没有人说得清。目前的一种普遍看法是,麻醉是一个十分复杂的过程,而麻醉药发挥作用的方式也不相同。与过去相比,现在麻醉药品的种类已十分丰富,让麻醉师们有更多选择。科学家相信,揭示麻醉药物药理的奥秘将帮助医生们更好地使用这些药物,同时也是解开人类意识之谜的一个重要环节。